Questionario per i Videoterminalisti

Nome e congnome (*)

Email (*)

Telefono

Quanti anni ha?

Che tipo di lavoro svolge?

Quante ore al giorno utilizza il computer?

Quante ore a settimana utilizza il computer?

Utilizza occhiali per lontano? SiNo

Utilizza occhiali per la lettura? SiNo

Utilizza occhiali per la visione intermedia (50 cm)? SiNo

Prova disagio alla luce? SiNo1-2 Volte alla settimana3-4 Volte alla settimanaPiù di 4 volte alla settimana

Vede annebbiato durante il lavoro? SiNo1-2 Volte alla settimana3-4 Volte alla settimanaPiù di 4 volte alla settimana

Ha una visione sfuocata da lontano dopo il lavoro? SiNo1-2 Volte alla settimana3-4 Volte alla settimanaPiù di 4 volte alla settimana

Vede doppio durante il lavoro? SiNo1-2 Volte alla settimana3-4 Volte alla settimanaPiù di 4 volte alla settimana

Vede aloni colorati? SiNo1-2 Volte alla settimana3-4 Volte alla settimanaPiù di 4 volte alla settimana

Ha la tendenza a socchiudere frequentemente gli occhi? SiNo1-2 Volte alla settimana3-4 Volte alla settimanaPiù di 4 volte alla settimana

Ha la senzazione di un corpo estraneo o di sabbia negli occhi? SiNo1-2 Volte alla settimana3-4 Volte alla settimanaPiù di 4 volte alla settimana

Ha un'eccessiva lacrimazione? SiNo1-2 Volte alla settimana3-4 Volte alla settimanaPiù di 4 volte alla settimana

Ha prurito agli occhi e intorno agli occhi? SiNo1-2 Volte alla settimana3-4 Volte alla settimanaPiù di 4 volte alla settimana

Ha bruciore agli occhi durante e dopo il lavoro? SiNo1-2 Volte alla settimana3-4 Volte alla settimanaPiù di 4 volte alla settimana

Ha gli occhi arrossati al termine del lavoro? SiNo1-2 Volte alla settimana3-4 Volte alla settimanaPiù di 4 volte alla settimana

Prova dolore intorno alle orbite? SiNo1-2 Volte alla settimana3-4 Volte alla settimanaPiù di 4 volte alla settimana

Ha una senzazione di pesantezza degli occhi? SiNo1-2 Volte alla settimana3-4 Volte alla settimanaPiù di 4 volte alla settimana

Soffre di cefalea durante e/o dopo il lavoro? SiNo1-2 Volte alla settimana3-4 Volte alla settimanaPiù di 4 volte alla settimana

Ha la nausea? SiNo1-2 Volte alla settimana3-4 Volte alla settimanaPiù di 4 volte alla settimana

Prova un stanchezza generale? SiNo1-2 Volte alla settimana3-4 Volte alla settimanaPiù di 4 volte alla settimana

Ha le vertigini? SiNo1-2 Volte alla settimana3-4 Volte alla settimanaPiù di 4 volte alla settimana

Ha difficoltà a digerire? SiNo1-2 Volte alla settimana3-4 Volte alla settimanaPiù di 4 volte alla settimana

Note

Accetto e presto il consenso al trattamento suddetto